Photothérapie et photothérapie à domicile pour le vitiligo 3
64. Quelle dose initiale faut-il choisir pour les UVB à 308 nm ? Y a-t-il une différence entre les différentes populations ?
Actuellement, il n’existe aucune ligne directrice précisant clairement la dose initiale exacte pour la photothérapie UVB à 308 nm. Les UVB 308 nm utilisés en clinique appartiennent également aux UVB à bande étroite (NB-UVB), de sorte que leur dose initiale peut être la même que celle des UVB 311 nm. Il est recommandé d'utiliser 70 % de la dose minimale pour l'érythème (DEM) comme dose de traitement initiale. Cependant, la zone d'irradiation des appareils de photothérapie à 308 nm est généralement petite, de sorte que certains médecins peuvent adopter une dose initiale relativement plus élevée, par exemple 300 mJ/cm². Pour les patients pédiatriques, la dose recommandée est de 70 % MED.
65. La dose d’irradiation initiale est-elle la même pour les lésions cutanées des différentes parties du corps ?
La même dose d'irradiation initiale de 200 mJ/cm² peut être utilisée pour différentes parties du corps, ou 70 % de la MED d'une partie spécifique du corps peut être utilisée comme dose d'irradiation initiale. Étant donné que la photosensibilité de zones telles que les paupières et les muqueuses est 4 à 6 fois supérieure à celle des zones acrales, la dose d'irradiation pour les paupières et les muqueuses doit être inférieure à celle pour les zones acrales après une période de traitement.
66. La dose d'irradiation pour les enfants est-elle la même que pour les adultes ?
La dose d'irradiation pour les enfants est fondamentalement la même que celle pour les adultes. La dose initiale générale est de 200 mJ/cm², et 70 % de la MED d'une partie spécifique du corps peut également être utilisée comme dose d'irradiation initiale.
67. Une dose d'irradiation plus élevée est-elle préférable pour la photothérapie ?
Une dose d'irradiation plus élevée n'est pas meilleure pour la photothérapie. La dose d'irradiation doit être augmentée progressivement pendant la photothérapie. Une fois que la dose d'irradiation maximale spécifiée pour la zone cible est atteinte, aucune augmentation supplémentaire n'est autorisée et le traitement doit se poursuivre avec la dose d'irradiation maximale spécifiée. Si la dose d'irradiation est continuellement augmentée jusqu'à un niveau excessif, cela peut provoquer des photodommages aigus, et une irradiation à long terme-à forte dose-peut entraîner des problèmes tels que le photovieillissement cutané.
68. L'adhésion à une photothérapie quotidienne entraînera-t-elle une meilleure efficacité ?
Non. L’efficacité de la photothérapie dépend de la dose totale d’irradiation. Des études ont montré que l'efficacité de la photothérapie administrée 5 fois par semaine est la même que celle de 3 fois par semaine. Cependant, une photothérapie trop fréquente augmentera la dose cumulée et augmentera le risque d'effets indésirables tels que le photovieillissement (Figure 3-7). (Figure 3-7 : Actuellement, la pratique clinique recommande généralement la photothérapie quotidienne intermittente. Le panneau de gauche indique « la photothérapie quotidienne n'est pas recommandée » et le panneau de droite indique « la photothérapie quotidienne intermittente est plus scientifique. »
69. Combien de fois par semaine convient-il pour un traitement UVB à 311 nm ?
Il est recommandé de suivre un traitement 2 à 3 fois par semaine. L'effet de la repigmentation dépend du nombre total de traitements. En comparaison, une fréquence de 3 fois par semaine entraînera une repigmentation plus précoce, ce qui renforcera la confiance des patients. Le groupe de travail sur le vitiligo recommande 3 fois par semaine comme fréquence de traitement optimale. Par conséquent, pour la photothérapie à domicile, le traitement doit être effectué 3 fois par semaine ; pour la photothérapie-en milieu hospitalier, le traitement doit être effectué au moins 2 fois par semaine.
70. Combien de fois par semaine est approprié pour un traitement UVB à 308 nm ?
Pour le traitement UVB 308 nm dans les hôpitaux, la fréquence est généralement de 1 à 2 fois par semaine en raison de la dose relativement élevée utilisée. Pour la photothérapie UVB 308 nm à domicile-, il est recommandé d'adopter une fréquence de 2 à 3 fois par semaine.
71. Est-il nécessaire d'augmenter la dose d'irradiation à chaque fois par rapport à la précédente ? Pourquoi?
Il n’est pas toujours nécessaire d’augmenter la dose ; une réduction de dose peut également être nécessaire. La dose d'irradiation pour la séance de photothérapie en cours doit être déterminée en fonction de la réaction cutanée après la séance précédente. Un léger érythème après photothérapie qui disparaît dans les 24 heures indique la dose optimale, qui permet d'obtenir la meilleure efficacité tout en minimisant les effets indésirables. Une dose trop faible n’induira pas d’érythème et ne parviendra donc pas à obtenir des effets thérapeutiques ; une dose trop élevée peut provoquer des effets indésirables tels que des douleurs et des ampoules. Par conséquent, la dose doit être ajustée en fonction de la réaction cutanée après l'irradiation précédente : (1) Si aucun érythème ne se produit ou si l'érythème dure moins de 24 heures après 4 séances consécutives avec la même dose, la dose de traitement doit être augmentée de 10 à 20 % jusqu'à ce que la dose d'irradiation unique atteigne la dose maximale recommandée pour la zone cible (pour les types de peau III et IV). (2) Si l'érythème dure de 24 à 72 heures, la dose d'irradiation initiale doit être maintenue pour le traitement ultérieur. (3) Si l'érythème dure plus de 72 heures ou si des cloques apparaissent, le traitement doit être reporté jusqu'à ce que les symptômes disparaissent et la dose pour la séance suivante doit être réduite de 10 à 50 %. Si une phase de plateau est atteinte (c'est-à-dire qu'aucune repigmentation ne se produit après 20 à 30 séances d'irradiation consécutives), le traitement doit être arrêté et une période de repos de 3 à 6 mois doit être observée. Ensuite, le traitement peut être repris avec la dose MED (différente des 70 % MED utilisés pour le traitement initial). Le traitement doit être arrêté si aucune efficacité n’est observée après 3 mois. La photothérapie peut être poursuivie tant qu'une repigmentation continue est observée.
72. Existe-t-il une limite maximale pour une dose unique d'irradiation ? Quelles sont les doses d'irradiation uniques pour les UVB 311 nm et les UVB 308 nm ?
Il existe une limite maximale pour une dose unique d'irradiation. Cliniquement, les UVB de 311 nm et de 308 nm appartiennent aux NB-UVB, de sorte que la dose maximale d'irradiation NB-UVB spécifiée dans les directives peut être appliquée uniformément. Selon le type de peau, la plupart des Chinois ont les types de peau III et IV. Pour les patients atteints de vitiligo présentant ces types de peau, la dose maximale d'irradiation unique est de 1 500 mJ/cm² pour le visage et de 3 000 mJ/cm² pour les membres et le tronc.
73. Si aucun érythème n'apparaît sur la peau locale après plusieurs séances de photothérapie consécutives, comment ajuster la dose pour la séance suivante ?
Selon les principes d'ajustement posologique, pour les lésions de vitiligo, si aucun érythème ne survient ou si l'érythème dure moins de 24 heures après 4 séances consécutives avec la même dose, la dose de la séance suivante doit être augmentée de 10 à 20 %. Cet ajustement doit être répété jusqu'à ce que la dose d'irradiation unique atteigne la dose maximale recommandée pour la zone cible.
74. Si un érythème apparaît le lendemain de la photothérapie mais dure moins de 24 heures, comment ajuster la dose pour la séance suivante ?
Dans ce cas, la dose de la séance suivante peut être augmentée de 10 à 20 %.
75. Si un érythème apparaît le lendemain de la photothérapie et dure 24 à 72 heures, comment ajuster la dose pour la séance suivante ?
Si un érythème apparaît le lendemain de la photothérapie et persiste pendant 24 à 72 heures, la même dose d'irradiation que la séance en cours doit être maintenue pour le traitement suivant.
76. Si un érythème apparaît le lendemain de la photothérapie et dure plus de 72 heures, comment ajuster la dose pour la séance suivante ?
La survenance de cette situation indique que la dose d'irradiation était trop élevée. La séance de photothérapie suivante ne doit être effectuée qu'après la disparition complète de l'érythème et la dose doit être réduite de 10 à 50 % par rapport à la séance précédente.
77. Quelle est la raison de l'absence de repigmentation après une longue période de photothérapie en une seule séance- ?
Cela peut indiquer que la photothérapie a atteint la phase plateau. La phase de plateau fait référence à une étape où aucune repigmentation supplémentaire des taches blanches ne se produit après 20 à 30 séances de photothérapie consécutives. La phase plateau se produit car la photosensibilité de la zone cutanée cible diminue avec l’augmentation du nombre de séances d’irradiation et l’accumulation de la durée de traitement. À ce stade, la photothérapie doit être suspendue pendant 3 à 6 mois, après quoi le traitement peut être repris.
78. Quelle est la raison pour laquelle la peau normale autour de la zone traitée s'assombrit après la photothérapie alors que les taches blanches ne montrent aucun changement ?
L'absence d'assombrissement des taches blanches alors que la pigmentation apparaît sur une peau normale est un phénomène courant au stade initial de la photothérapie du vitiligo et peut être une manifestation du motif de repigmentation marginale. Il existe trois modèles de repigmentation pour les lésions de vitiligo : (1) Modèle de repigmentation périfolliculaire (type ponctué) : des îlots pigmentaires ponctués se forment centrés sur les follicules pileux et s'étendent progressivement vers l'extérieur, indiquant que les mélanocytes destinés à la repigmentation proviennent des follicules pileux. (2) Type marginal : La repigmentation commence à partir du bord de la lésion et se contracte progressivement vers le centre. Initialement, elle se manifeste par un assombrissement autour de la lésion, qui se contracte progressivement vers la lésion, entraînant une réduction progressive de la surface de la tache blanche. (3) Type uniforme : la couleur de la zone lésionnelle s’assombrit uniformément après le traitement jusqu’à ce qu’une repigmentation complète soit obtenue.
79. Quelle est la raison de l'amélioration des lésions dans la zone irradiée après photothérapie alors que de nouvelles taches blanches apparaissent dans d'autres zones ?
L’apparition de nouvelles taches blanches indique que le vitiligo est en phase progressive. Des études ont confirmé que le vitiligo est une maladie auto-immune et qu’il est souvent associé à d’autres maladies auto-immunes, telles que les maladies thyroïdiennes. Par conséquent, au cours de la phase progressive, si aucun autre médicament n’est utilisé pour contrôler les dommages immunitaires causés aux mélanocytes, même si les mélanocytes de la zone traitée se rétablissent, les mélanocytes d’autres zones cutanées peuvent être endommagés simultanément. Cela peut conduire à l’amélioration de certaines lésions de vitiligo tandis que de nouvelles lésions apparaissent.
80. Si la zone traitée s'améliore après la photothérapie mais que de nouvelles taches blanches apparaissent dans d'autres zones, comment poursuivre la photothérapie ?
L'amélioration de la zone irradiée indique que la photothérapie est efficace. Cependant, l’apparition simultanée de nouvelles taches blanches indique que la maladie est encore à un stade évolutif. À ce stade, la photothérapie seule est difficile à contrôler la maladie, les patients doivent donc consulter un médecin rapidement. Ils devront peut-être être traités avec des glucocorticoïdes oraux ou injectables pour contrôler la maladie le plus rapidement possible. De plus, la dose d'irradiation initiale pour les nouvelles taches blanches doit être de 100 mJ/cm², et les augmentations de dose ultérieures doivent être effectuées conformément aux principes d'ajustement de dose.
81. Si la vitesse de repigmentation des taches blanches varie selon les zones après la photothérapie, comment le plan de traitement doit-il être ajusté ?
En raison des différences d'épaisseur de la peau et de photosensibilité entre les différentes parties du corps, la vitesse de repigmentation du vitiligo varie selon les zones, et la vitesse d'augmentation de la dose d'irradiation diffère également. À ce stade, la dose d'irradiation doit être ajustée séparément en fonction de la réponse de chaque zone à la photothérapie : pour les zones peu efficaces et à repigmentation lente, la vitesse d'augmentation de la dose peut être légèrement accélérée. Une fois que la dose d'irradiation maximale pour la zone cible est atteinte, aucune augmentation supplémentaire n'est autorisée et le traitement doit se poursuivre avec la dose d'irradiation unique maximale. En conséquence, la durée d’irradiation unique peut varier selon les différentes zones au cours de la photothérapie. Par conséquent, les patients doivent conserver des dossiers de traitement détaillés, comprenant les zones traitées et les doses d'irradiation utilisées, afin de garantir un traitement scientifique et régulier.
82. Que signifie la phase de plateau du traitement ?
Pour les patients atteints de vitiligo subissant une photothérapie NB-UVB, après un certain nombre de traitements (généralement 20 à 30 séances consécutives), aucune augmentation supplémentaire de la repigmentation des taches blanches ne se produit même si le traitement est poursuivi. Cela indique que le traitement est entré dans la phase de plateau. Si la phase plateau est atteinte, il est recommandé de suspendre la photothérapie pendant 3 à 6 mois, ce qui aide la peau à retrouver sa photosensibilité. Pendant ce temps, le plan de traitement peut être modifié sous la direction d'un médecin.
83. Est-il nécessaire d'ajuster le plan de traitement après avoir atteint la phase de plateau ?
Oui, des ajustements sont nécessaires. Si la photothérapie entre dans la phase de plateau, la photothérapie doit être suspendue et le plan de traitement doit être modifié sous la direction d'un médecin. Après 3 à 6 mois, la photothérapie peut être reprise avec le MED comme dose initiale.
84. Que faut-il faire si l’efficacité initiale de la photothérapie est évidente mais qu’elle n’a pas changé récemment ?
Cette situation peut être due au fait que la peau devient insensible à la photothérapie. Dans ce cas, des thérapies combinées telles qu’un traitement médicamenteux ou une thérapie au laser fractionné peuvent être utilisées. Cela peut également indiquer que le traitement est entré dans la phase de plateau. Dans ce cas, la photothérapie peut être suspendue pendant 3 à 6 mois, puis reprise avec le MED comme dose initiale.
85. Quelle est la raison de l’absence d’efficacité après près de 2 ans de photothérapie ?
Si aucune efficacité n’est observée après près de 2 ans de photothérapie, cela indique que la photothérapie est inefficace pour le patient. À ce stade, d'autres méthodes de traitement doivent être adoptées, telles que des médicaments topiques, des médicaments oraux, une thérapie au laser ou un traitement chirurgical.
86. Existe-t-il une limite supérieure au nombre total de séances de photothérapie ?
Actuellement, il n'existe aucune réglementation sur la limite supérieure du nombre total de séances de photothérapie, ni sur le nombre de séances consécutives ou sur la durée d'utilisation des NB-UVB. L’arrêt du traitement doit être envisagé lorsque l’état s’améliore ou qu’aucune amélioration supplémentaire n’est observée. Certains patients peuvent présenter une récidive après avoir été guéris par photothérapie. Même s’ils ont déjà subi de nombreuses séances de photothérapie, ils peuvent toujours choisir de recourir à nouveau à la photothérapie après une récidive, sans être limités par le nombre de séances précédentes.
87. Quand peut-on arrêter la photothérapie ?
La photothérapie peut être arrêtée dans deux situations : l’une lorsque la photothérapie est inefficace et l’autre lorsque les lésions ont atteint une repigmentation complète. Méthode de détermination d'une photothérapie inefficace : selon les dernières directives internationales de photothérapie, au moins 18 à 36 séances de photothérapie sont nécessaires pour évaluer la réponse au traitement. L'expérience clinique suggère que la plupart des patients doivent effectuer au moins 48 séances NB-UVB avant d'évaluer s'il convient d'arrêter le traitement en raison de son inefficacité. Pour certains patients présentant une réponse lente à la photothérapie, la période d'évaluation peut être étendue à 72 séances avant de décider d'arrêter ou non le traitement pour inefficacité. La photothérapie peut être arrêtée après repigmentation complète des lésions. Certains chercheurs recommandent également un traitement d'entretien après une repigmentation complète, c'est-à-dire une réduction de la dose et de la fréquence de la photothérapie pour éviter les récidives.
88. Quel est le déroulement de la photothérapie à domicile pour les patients atteints de vitiligo ?
Le déroulement de la photothérapie à domicile est le même que celui de la photothérapie-en milieu hospitalier. Le traitement standard est de 2 à 3 séances par semaine, avec un intervalle d'au moins 24 heures entre chaque séance, et le cycle de traitement est d'au moins 3 mois. En fonction de la situation de repigmentation, la photothérapie peut être poursuivie plus longtemps. En bref, la photothérapie peut être poursuivie tant qu'une repigmentation continue est observée.
89. Est-il nécessaire de poursuivre la photothérapie après la disparition des taches blanches ?
Il existe des opinions différentes en Suisse et à l'étranger sur l'opportunité de poursuivre la photothérapie après une repigmentation complète des lésions. L'édition 2018 duConsensus clinique chinois sur le diagnostic et le traitement du vitiligone recommande pas la photothérapie d'entretien pour les patients atteints de vitiligo. Cependant, le consensus sur la photothérapie NB-UVB du groupe de travail sur le vitiligo suggère que la photothérapie d'entretien peut être réalisée après repigmentation des taches blanches pour réduire le risque de récidive. Le consensus souligne qu'une fois le niveau de repigmentation optimal atteint, la dose de NB-UVB peut être réduite progressivement selon le plan suivant : dans le premier mois après la repigmentation, une photothérapie est réalisée 2 fois par semaine ; la fréquence est réduite à une fois par semaine le deuxième mois ; et réduit à une fois toutes les deux semaines au cours des troisième et quatrième mois. Si aucune récidive ne se produit, la photothérapie peut être arrêtée.
90. Le non-respect de la fréquence de traitement spécifiée affectera-t-il l’efficacité de la photothérapie ?
Oui. Le respect du plan de traitement peut améliorer considérablement l'efficacité clinique, c'est-à-dire suivre une photothérapie 2 ou 3 fois par semaine. Les données montrent que l'interruption du traitement (absence de plus de 2 séances de photothérapie dans un délai de 4 semaines) peut affecter l'efficacité.
91. Comment ajuster la dose après l’interruption du traitement ?
Les patients doivent adhérer au plan de traitement de photothérapie pour obtenir la meilleure efficacité. Si la photothérapie est interrompue, le plan de traitement doit être réajusté en tenant compte des modifications de la photosensibilité cutanée. L'ajustement posologique varie en fonction de la durée de l'interruption : si l'interruption dure 4 à 7 jours, la dose initiale doit être maintenue ; si cela dure de 8 à 14 jours, la dose initiale doit être réduite de 25 % ; si cela dure 15 à 21 jours, la dose initiale doit être réduite de 50 % ; et si cela dure plus de 3 semaines, le traitement doit être repris avec la dose initiale.
92. Quelle est la différence dans les plans de photothérapie entre le stade progressif et le stade stable du vitiligo ?
La dose d'irradiation initiale pour le stade à progression rapide doit être inférieure à celle pour le stade stable, généralement 1/3 à 1/2 de la dose utilisée au stade stable. Les doses ultérieures doivent être augmentées en fonction de la réponse érythémique du patient après photothérapie. En effet, si la dose d'irradiation est trop élevée pendant la phase progressive, elle peut provoquer des brûlures cutanées et induire le phénomène de Koebner, qui aggrave la situation.
93. Quels sont les avantages de combiner la photothérapie avec d'autres thérapies pour le traitement du vitiligo ?
La thérapie combinée est généralement adoptée pour le traitement du vitiligo. Par rapport à la monothérapie, la combinaison de la photothérapie avec d'autres thérapies présente les avantages suivants : (1) Une efficacité plus rapide et meilleure, qui peut produire des effets plus rapidement et améliorer la confiance et l'observance du traitement par les patients. (2) La photothérapie combinée peut réduire la dose cumulée de photothérapie et atténuer les effets indésirables à long terme -tels que le photovieillissement. (3) Par rapport à l'usage unique de médicaments, l'association de la photothérapie avec des médicaments peut réduire le dosage des médicaments et leurs effets indésirables.
94. Quels médicaments topiques sont souvent associés à la photothérapie ?
La photothérapie pour le vitiligo peut être associée à une variété de médicaments topiques, tels que des pommades glucocorticoïdes (dexaméthasone, bétaméthasone, halométasone, onguents fluticasone, etc.), des inhibiteurs de la calcineurine (crèmes de tacrolimus, pimécrolimus), des photosensibilisants à faible concentration (teinture composée de kaliziran, teinture de psoralène) et de la vitamine D₃. dérivés (calcipotriol, pommades au tacalcitol). Dans certains scénarios de gestion de l'inflammation cutanée,boutons de thérapie par la lumière rougepeut également servir d'appoint pour soulager l'inflammation localisée post-photothérapie, tandis quethérapie par la lumière LED rougeest parfois utilisé pour favoriser la réparation de la peau ;thérapie par la lumière bleue à la maisonpeut être complété à la maison pour les réactions de type acnéique-, etthérapie par la lumière ultraviolettereste l’approche centrale.
95. Quelle est la séquence temporelle entre la photothérapie et les médicaments topiques lorsqu'ils sont utilisés en association ?
Les médicaments contenant de la vaseline ou de la lanoline peuvent augmenter l’épaisseur de la couche externe de la peau et entraver l’absorption des rayons ultraviolets. Il est généralement recommandé de ne pas appliquer de médicaments, cosmétiques ou produits de soin de la peau dans les 4 heures précédant l'irradiation afin d'éviter d'affecter la pénétration des rayons ultraviolets. Certaines huiles minérales professionnelles peuvent être utilisées pour favoriser la pénétration de la lumière et jouer également un rôle d’hydratation et de protection de la peau. Des médicaments topiques peuvent être appliqués après la photothérapie. Cependant, certains experts estiment que les onguents susceptibles de provoquer une irritation cutanée, tels que la pommade au calcipotriol et la crème à l'acide rétinoïque, ne doivent pas être appliqués immédiatement après la photothérapie et qu'un intervalle de 2 heures est recommandé avant l'application. Immédiatement aprèsthérapie par la lumière ultraviolette, en utilisantthérapie par la lumière LED rougepeut apaiser davantage la peau.
96. La photothérapie à domicile peut-elle être combinée avec des photosensibilisants topiques tels que la teinture composée de kaliziran ?
La combinaison des deux n’est pas recommandée. Le manuel d’instructions de la teinture composée de kaliziran suggère que l’exposition au soleil doit être effectuée après son application pour obtenir des effets thérapeutiques. Cependant, le spectre de la photothérapie ultraviolette à domicile est principalement NB-UVB, ce qui est différent du spectre de la lumière solaire. Si un médecin a prescrit une teinture composée de kaliziran et que le patient suit également une photothérapie ultraviolette à domicile, il est recommandé d'utiliser les deux en alternance, c'est-à-dire de ne pas utiliser de teinture composée de kaliziran le jour de la photothérapie. Lorsque cela est nécessaire,thérapie par la lumière bleue à la maisonpeut être combiné à la maison pour gérer les réactions de photosensibilité, ouboutons de thérapie par la lumière rougepeut être utilisé pour soulager un inconfort localisé ;thérapie par la lumière ultraviolettedoit encore être strictement respecté en termes de dosage.
